Ordinul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1012/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate a fost publicat in Monitorul Oficial, nr. 784 din 14 decembrie 2013.

Ghidul aprobat prin ordinul enuntat, reprezintă un ansamblu de reguli şi dispoziţii care stabilesc tipurile de control, specifice Direcţiei generale monitorizare, control şi antifraudă, respectiv structurilor teritoriale de control, inclusiv scopul, obiectivele, programarea, pregătirea şi finalizarea acţiunilor de control, modul de exercitare a controlului şi limitele acestuia si stabileşte coordonatele generale ale acestuia şi integrarea unei metodologii unitare în activitatea de control desfăşurată de personalul împuternicit al structurilor de control.

Activitatea de control a personalului care exercită atribuţii în acest domeniu are drept scop protejarea intereselor asiguraţilor şi buna gestiune financiară a Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fond, prin:

a) evidenţierea şi aducerea la cunoştinţa entităţii controlate a abaterilor şi faptelor care au generat încălcarea reglementărilor legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate şi a consecinţelor produse de această încălcare;
b) determinarea entităţilor controlate să îşi însuşească şi să respecte normele legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate;
c) cunoaşterea dinamicii şi a gradului de repetabilitate al aceloraşi fapte care contravin normelor legale, în vederea stabilirii periodicităţii intervenţiilor pentru înlăturarea deficienţelor şi limitarea efectelor patrimoniale negative;
d) dispunerea măsurilor adecvate în vederea restabilirii legalităţii şi evaluarea impactului şi a eficienţei măsurilor luate anterior;
e) conştientizarea entităţii controlate prin prezentarea riscurilor induse de nerespectarea prevederilor care decurg din reglementările aplicabile propriei activităţi şi a avantajelor posibile determinate de conformitatea cu legislaţia din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

Principalele obiective ale activităţii de control, fără a se limita la acestea, sunt:

a) verificarea accesului asiguraţilor la serviciile de asistenţă medicală, medicamente şi dispozitive medicale şi serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu, conform statutului acestora;
b) verificarea respectării prevederilor legale de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS/casele de asigurări de sănătate;
c) verificarea îndeplinirii de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu a obligaţiilor contractuale privind serviciile medicale, medicamentele, dispozitivele medicale şi serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu, decontate de CNAS/casele de asigurări de sănătate;
d) verificarea modului de utilizare a fondului la nivelul caselor de asigurări de sănătate.

În realizarea funcţiilor, a scopurilor şi a obiectivelor stabilite prin actele normative de organizare şi funcţionare, personalul din cadrul structurilor de control exercită, în mod permanent, controale cu caracter operativ, inopinat şi tematic.

Controlul operativ constă în verificarea, limitată în timp şi sub raportul sferei de cuprindere, a unui furnizor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu, a unui asigurat sau a unei case de asigurări de sănătate, în vederea stabilirii existenţei ori inexistenţei unor încălcări ale reglementărilor legale aplicabile în domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Controalele operative sunt controale neplanificate.

Controlul inopinat constă în verificarea punctuală a unei stări, situaţii sau consecinţe determinate de încălcarea directă de către entitatea controlată a unei reglementări, care lezează interesele legitime ale unui partener din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele inopinate sunt controale neplanificate.

Controlul inopinat este un control impus, de regulă, de o reclamaţie, sesizare, petiţie provenită de la un partener din sistem, mass-media ori de la alte autorităţi sau din dispoziţia preşedintelui CNAS. Sunt considerate controale inopinate: controlul-ţintă, controlul de necesitate şi controlul de conformitate efectuate pentru stabilirea corespondenţei dintre conţinutul şi limitele documentelor prevăzute în actele normative şi activitatea propriu-zisă a entităţii controlate.

Controlul tematic este controlul programat, cu obiective expres stabilite şi cu o durată determinată, menit să asigure verificarea conformităţii cu normele aplicabile în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controlul tematic se execută pe baza planului anual de activităţi al structurilor de control şi se realizează, de regulă, de o echipă formată din persoane cu specializări diferite pentru acoperirea întregii problematici supuse acestei activităţi. Entităţilor controlate le vor fi aduse la cunoştinţă perioada supusă controlului, tematica de control, precum şi perioada în care se va desfăşura acţiunea şi li se va solicita desemnarea unor reprezentanţi care pe toată durata controlului să răspundă solicitărilor echipei de control. În cazul în care în cadrul acţiunilor de control se constată fapte a căror cercetare nu este de competenţa structurilor de control, echipele de control vor consemna cele constatate şi vor anunţa conducătorul structurii de control în vederea aducerii la cunoştinţa ordonatorului de credite care a dispus acţiunea de control, urmând a fi sesizate autorităţile şi/sau organele abilitate (competente).

Activitatea de control se realizează în următoarele etape:

1. prezentarea iniţială, în cadrul căreia unui reprezentant autorizat al entităţii controlate i se comunică:
a) echipa de control;
b) obiectivele avute în vedere;
c) perioada preconizată de desfăşurare, sub rezerva prelungirii acesteia din motive obiective, în raport cu natura sau caracterul unor constatări care impun o astfel de prelungire;
2. controlul propriu-zis, care se execută prin verificarea concretă a existenţei conformităţii operaţiunilor şi serviciilor, pe bază de documente, observare şi raţionament, prin utilizarea tehnicilor şi instrumentelor specifice;
3. finalizarea acţiunii de control, materializată în constatări concrete ale faptelor în legătură cu fiecare dintre obiectivele avute în vedere şi aplicarea de sancţiuni contravenţionale, în condiţiile legii.
Actele de control încheiate în urma finalizării acţiunii de control, pentru a-şi produce efectele, urmează să fie valorificate prin punerea în aplicare a unor măsuri stabilite conform normelor metodologice.
Actele de control pot fi supuse procedurilor de contestare conform prevederilor legale în vigoare.
Pentru pagubele cauzate în activitatea de control, ca urmare a neîndeplinirii sau îndeplinirii necorespunzătoare a atribuţiilor, personalul cu atribuţii de control răspunde potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.